義德寺般若淨宗學院報名表Application
forn for Prajna Pure Land Buddhist College
（在家眾） (for lay
persons)
月 日填Date:
法名Dharma Name ：
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俗名Full Birth Name ：
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照片Photo:
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籍貫Place of Birth：
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身分證字號Identification
No.：
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連絡住址Correspondent Address：
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專長Specialist：
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年齡Ages：
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在家學歷Academic Qualification：
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出生年月日： 年 月 日
Date of Birth : /yy /mm /dd
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在家經歷Experience：
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連絡電話Contact Phone No.：
手 機Mobile
Phone:
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曾受戒別Received Ordination:
菩薩戒Bodhisattva Precepts □
五戒Five Precept Retreat □
三皈依Three Refuges □
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皈依師長Master of Refuges：
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班別Class：預修部Preliminary Program
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健康情形Mental and physical
conditions：
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自傳Self-biography：
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